鼻腔,鼻孔,血管,鼻中隔,粘膜

提問: 鼻子出血怎 樣才能止住 問題補充: 医师解答: 引起鼻出血的原因  原因復雜大致可分為兩類:  (1)局部原因  .外傷  .氣壓性損傷  .鼻中隔偏曲鼻中隔穿孔也常有鼻衄癥狀  .炎癥:①非特異性炎癥:干燥性鼻炎萎縮性鼻炎急性鼻炎急性上頜竇炎等常為鼻出血的原因②特異性感染:鼻結核鼻白喉鼻梅毒等因粘膜潰爛易致鼻出血  .腫瘤  .其他:鼻腔異物鼻腔水蛭可引起反復大量出血在高原地區因相對濕度過低而多患干燥性鼻炎為地區性鼻出血的重要原因  (2)全身原因  .血液疾病:①血小板量或質的異常②凝血機制的異常  .急性傳染病  .心血管疾病:①動脈壓過高:如高血壓動脈硬化癥腎炎伴有高血壓的子癇等②靜脈壓增高:如尖瓣狹窄胸腔或縱隔和頸部巨大腫塊肺氣腫肺水腫及支氣管肺炎等  .維生素缺乏:維生素CKP及微量元素鈣等缺乏時均易發生鼻出血  .化學藥品及藥物中毒:磷汞砷苯等中毒可破壞造血系統的功能引起鼻衄長期服用水楊酸類藥物可致凝血酶原減少而易出血  .內分泌失調:代償性月經先兆性鼻出血常發生于青春發育期多因血中雌激素含量減少鼻粘膜血管擴張所致  .遺傳性出血性毛細血管擴張癥肝腎慢性疾病以及風濕熱等也可伴發鼻出血鼻出血的治療方法  鼻出血的治療原則應是“先治標后治本”即首先盡快把血止住然后施以病因治療從治療方面考慮鼻出血可分為小量出血突發性嚴重出血兩大類  .小量出血   對這類鼻衄應首先查明出血點由于出血量小允許有充分時間仔細尋找出血點用般鼻鏡發現出血部位后治療方法如下:  .燒灼法 出血部鼻粘膜表面麻醉在該部點涂%硝酸銀或氯醋酸利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉也可電灼該部或者應用激光或冷凍治療  .粘膜下剝離 對于鼻中隔前部粘膜出血點反復出血的病例可采用此法操作方法與常規鼻中隔粘膜下切除術相同如有偏曲的鼻中隔軟骨應予切除剝離范圍應稍廣些Narwla()根據組資料研究后認為此法優于結扎動脈之所以有效可能是由于些病例實際上有鼻中隔偏曲或者充分破壞了粘膜下血管網之故  .瘢痕形成法 鼻粘膜表面麻醉用眼科角刀在鼻中隔易出血區做條切口長~.cm切開粘膜割斷擴張的毛細胞血管切口兩側做~mm寬的粘膜下剝離壓迫小時  .鼻內窺鏡下電灼術 用前鼻鏡檢查難以發現出血點時可進行鼻內窺鏡檢查以發現鼻后部出血部位如鼻中隔后部下鼻道后外側壁鼻底后部和中鼻道等處在內窺鏡下引入電灼器頭進行燒灼也可經光導纖維導入激光燒灼由于C和YAG激光易引起較大面積燒傷故以KTP激光較為合適應先燒灼出血點周圍最后再在血管斷端處燒灼  .突發性嚴重出血   此型鼻衄多來勢洶猛迅速止血甚為重要然后再進步查找病因進行治療止血措施主要有:  .前鼻孔鼻腔填塞法 這是治療嚴重鼻衄的首選措施填塞物為無菌凡士林紗條填壓時應預先置硬塑鼻導管以維持起碼的鼻通氣雙側鼻填塞時尤為重要鼻填塞時間般為小時到時可次或分次取出以免發生鼻竇或中耳并發癥如需填塞物留置數天甚至周填塞物中應加入抗生素粉也可應用碘仿紗條凡士林紗條填塞患者痛苦較大現有改良方法如下:  ()止血套填塞法 將涂有油劑的指套或橡皮套先置于鼻腔然后以紗條作套內填塞  ()氣囊壓迫止血法 將附有通氣管的橡皮膜或硅膠膜氣囊置于鼻腔出血部位套內注氣使其擴張以壓迫止血且借通氣管維持鼻呼吸  .鼻后孔填塞法 若出血側鼻腔經前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由對側鼻孔涌出者提示出血部位在鼻腔后部此時應行后鼻孔填塞后鼻孔填塞物不可留置過久般應于~小時內取出否則易引起多種并發癥嚴重者可致顱底骨髓炎腦膜炎等故后鼻孔填塞尤應注意防止感染主要填塞物是錐形紗球現多主張改用帶通氣管的氣囊壓迫不僅可明顯減輕患者痛苦而且能大大降低并發癥的發生  先用表面麻醉劑噴患側鼻腔和咽部取細導尿管由前鼻孔插入鼻腔沿鼻底經后鼻孔而至口咽部將其首端用止血鉗拉出口外尾端則留于前鼻孔外再將事前準備好的無菌凡士林油紗球(錐形紗球稍粗于大拇指頭)取雙線系于導尿管前端將導尿管尾端從前鼻孔向回拉紗球即由口腔向后停留于咽部此時速用止血鉗將紗球向后上推入鼻咽部并同時將鼻孔處的導尿管尾端向外拉緊使紗球堵塞于患側后鼻孔前鼻孔露出的雙絲線不可放松繼續進行前鼻填塞再于前鼻孔放干紗球將雙絲線在紗布球上打結使后鼻填塞的紗球不致向下滑脫將紗球上垂于咽部的雙線從口腔引至頰部用膠布固定留作兩天后取出紗球時向下牽引之用  對于突發性鼻衄若用多次填塞勢必損傷鼻粘膜以致出血日趨加重此是可應用可吸收性填塞物次填塞后不再取出更換周后填塞物即在鼻腔內液化吸收或自行排出此類物質為明膠海綿氧化纖維素纖維蛋白綿(fibrinfoam)等使用時先將其浸入凝血劑溶液中擠出多余液體后填塞于鼻內  鼻腔填塞仍是目前治療鼻衄的主要方法前鼻孔填塞成功率在%以上前后鼻孔填塞則在%~%之間Monux()報道例鼻腔填塞止血成功率為%盡管填塞法效果較好但其并發癥也不容忽視尤其是老年患者和心肺功能不良者可出現嚴重反應如心肌梗塞或死亡故對此類患者行鼻腔填塞后應密切觀察心肺功能及其變化  .血管阻斷術 鼻腔填塞仍不能有效止血者應行血管阻斷術般分為血管外治療和血管治療  ()頸外動脈結扎術 鼻腔中鼻甲水平以下血管系頸外動脈的末梢支結扎后有定止血效果  患者仰臥肩部墊高頭部向對側沿胸鎖乳突肌前緣行浸潤麻醉以甲狀軟骨上角為中點于胸鎖乳突肌前緣切開皮膚及皮下組織將胸鎖乳突肌向后牽引顯露頸總動脈及其頸內頸外兩個分支然后向上剝離頸外動脈暴露其分出的甲狀腺上動脈及其上方的舌動脈將切口內上方的腹肌后腹和舌下神經向上牽引在甲狀腺上動脈和舌動脈之間用動脈瘤針穿粗絲線繞過頸外動脈并結扎之此時顳淺動脈應停止搏動也是判斷結扎成功與否的標志  頸動脈畸形可致手術困難常見的下列種特殊情況需要妥善處理:  ①頸總動脈分支處有半數以上是在甲狀軟骨上緣平面之上般切口只能暴露頸總動脈而找不到頸外動脈切勿將頸總動脈誤行結扎遇此情況應向上延長切口暴露腹肌后腹和莖突舌骨肌用拉鉤將腮腺向上牽引在腮腺深處尋找頸外動脈并結扎之在剝離和牽引腮腺時注意勿損傷面神經  ②甲狀腺上動脈有時由頸總動脈直接分出遇此情況須向上剝離尋找頸總動脈的分歧處鑒別頸內動脈和頸外動脈有舌動脈分出者為頸外動脈無分支者為頸內動脈這樣可避免誤將甲狀腺上動脈以上的頸總動脈當作頸外動脈而錯扎了頸總動脈  ③頸外動脈有時位于頸內動脈的后方遇此情況不應單憑走行位置判斷孰為頸外孰為頸內而應嚴格按照有無分支來判斷只有分清甲狀腺上動脈和舌動脈之后方可結扎以免誤扎頸內動脈  ④甲狀腺上動脈有時缺如有時與舌動脈合并為支遇此情況只要判定頸總動脈分歧處即可結扎頸外動脈而無誤扎頸內動脈之虞  在分離頸總動脈分支處時應于動脈鞘內滴入%奴佛卡因以防頸動脈竇反射  頸總動脈結扎僅適用于外傷性頸內動脈瘤所致的鼻衄手術時應避免損傷迷走神經但頸總動脈結扎畢竟會使腦組織的供血量降低為安全計最好在結扎前作適應性試驗即用手指壓迫頸總動脈分鐘觀察患者有無腦電圖變化及腦神經陽性體征此法稱為Matas試驗若無不良反應即可結扎  臨床上發現頸外動脈結扎后側支循環建立迅速止血效果有時并不鞏固故近來多主張結扎遠端血管  ()頜內動脈結扎術 由于鼻內血液供應主要來自頜內動脈故結扎后應最為有效可采取上頜竇進路或口腔內進路  ①上頜竇進路 首由Seiffert()報道后由Chandler等推廣應用該進路即常規上頜竇根治術進路但唇齦切口宜稍長前壁窗口宜稍大進入竇腔鑿去竇后壁時應盡量向內側擴大切開后壁骨膜進入翼腭窩后用血管鉗剝離脂肪組織見到條橫行的靜脈后于其深處~mm即可找到頜內動脈然后在下列處放置血管夾夾頜內動脈遠側端腭降動脈遠側端和起始端近頜內動脈主干處  ②經口腔內進路 在上頜骨嚴重損傷或腫瘤充滿上頜竇急性上頜竇炎以及上頜竇氣化不良時可選經口腔進路該法首由Maceri()介紹在上列磨牙處切開口腔粘膜越過頰齦溝達下頜支適當分離取出頰部脂肪墊稍擴大切口并伸入手指鈍性分離確定下頜支及顳肌附著點分離顳肌但要保留其下端附著點于下頜支(側面)與該肌內側之間即可觸摸到頜內動脈確定血管后在其遠端及近端分別置兩個和個血管夾術畢還納脂肪墊縫合切口此法主要是切開頰脂肪墊于頜內動脈入翼腭窩發出分支之前的上頜骨后方結扎不過頜內動脈在口內粘膜下的深度不淺者mm深者可達mm  ()篩前動脈結扎術 適用于鼻腔上部及篩竇外傷性鼻衄或雖經頜內動脈結扎仍有鼻衄者因頜內動脈閉塞后可有來自頸內動脈的血液經吻合支向鼻的頸外動脈分支供血之故  于患側內眥與鼻根中線之間做弧形切口上達眉梢下至內眥平面深達骨膜沿眶骨壁向深處剝離骨膜于~cm處可見篩前動脈鞘橫行至篩前孔分離動脈并予結扎或雙極電凝凝結  ()上唇動脈結扎術 適用于較劇烈的鼻腔前下部出血雖經填壓仍無效果指壓患側前鼻孔出血減少系上唇動脈末梢出血者將%普魯卡因~ml注入前鼻孔下方.cm處并向鼻前庭浸潤用縫針從前鼻孔下方.cm處刺入向上繞至鼻前庭底部約.cm深處穿出在前鼻孔下方打結  ()翼腭窩注射法 本法系將定量藥液注入由脂肪組織充填的封閉間隙——翼腭窩內使窩內血管受壓致鼻粘膜血流量減少血管閉合達到止血目的可經腭大孔注射腭大孔至蝶腭孔圓孔眶下裂視神經孔等處的距離皆為.cm以上腭大管的方向與硬腭水平面向后上方的角度為°~°用長cm的口腔科麻醉針頭在距針尖.cm處彎曲°以防刺入過深而誤入眶內或顱內將含有.%腎上腺素的%利多卡因~ml于半分鐘內注射完畢也可將.%普魯卡因~ml經頰部皮膚直接注入翼腭窩內  經鼻腔填塞或頜內動脈結扎術后仍有嚴重出血者可行頜內動脈栓塞該法系將F導管經同側肌動脈或頸總動脈穿刺導入出血側頸外動脈在熒光屏透視下引入頜內動脈先行血管造影以明確有無與頸內動脈或眼動脈的交通支若無大的交通支即可將mm×mm大小混合%鹽水和%造影劑的明膠海綿粒徐緩注入頜內動脈直至在透視下見其分支不顯影為止注入明膠海綿時的壓力要盡量輕以免明膠海綿小塊遇到障礙發生返流誤入頸內動脈造成腦血管栓塞栓塞完畢觀察分鐘若無出血即退出導管  .頸內動脈破裂致嚴重鼻衄  顱底骨折引起頸內動脈破裂出血形成假性動脈瘤至定程度又再次出血血液經蝶竇流入鼻腔對此類鼻出血應先行前后鼻腔填塞然后選擇以下治療:  .假性動脈瘤孤立術 先行患側頸總動脈和頸外動脈結扎然后行患側前顱窩開顱術將假性動脈瘤近端的頸內動脈用Scoville夾子夾閉必要時再結扎眼動脈這樣可使假性動脈瘤無血液來源完全孤立達到止血目的  .蝶竇內肌肉填塞止血法 鼻外切口經篩竇開放蝶竇于蝶竇外上壁檢查頸內動脈壓跡吸出竇內血塊用自體肌肉緊緊填塞以壓迫頸內動脈裂口必須嚴格無菌操作防止顱內感染  .可脫性氣囊栓塞術 在X線熒光屏監視下經動脈穿刺導入動脈導管至頸內動脈破裂處用可脫性氣囊栓塞該處氣囊充氣后壓迫局部達到止血目的將氣囊置留于該部而把導管退出該法療效確實且可避免開顱  至于其他些疾病引起的鼻衄主要應是治療原發病如心血管疾病肝臟疾病血液病等對于鼻竇和鼻咽部腫瘤炎性肉芽腫引起的鼻衄也應治療原發病鼻咽部血管纖瘤如發生突然性大出血應先行氣管切開術然后行前后鼻腔填塞以為手術準備爭取時間  遺傳性毛細血管擴張癥患者鼻衄易長期反復發作有時也較劇烈較好的治療方法是剝離鼻中隔和鼻底部的粘膜并予切除以自體游離皮片移植創面縫合固定也可用筋膜代替游離皮片  .鼻出血的全身治療  .輸血與輸液 應根據失血量而定若血壓下降面色蒼白出汗精神萎靡應予輸血若因鼻填塞進食不便或因誤咽較多鼻血而引起較重嘔吐者應及時輸液補充電解質  .止血藥物的使用 可在實施前述止血措施之后使用但對治療鼻出血的療效不夠確切近年Vinayak等()靜脈注射glypressin治療急性鼻出血據稱療效滿意  .相關疾病的病因治療
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